Авторы
Петрачков Д.В., Плюхова А.А., Хачетлова Д.М., Степанов И.С.
ФГБНУ «Научно‑исследовательский институт глазных болезней им. М.М. Краснова», Москва
Аннотация
Актуальность. Идиопатический эпимакулярный фиброз (ЭМФ) представляет собой фиброцеллюлярное образование на внутренней пограничной мембране (ВПМ) сетчатки и приводит к снижению центральной остроты зрения, метаморфопсиям и утолщению макулы. Стандартом лечения является витрэктомия с удалением ЭМФ, однако необходимость рутинного пилинга ВПМ остаётся дискуссионной. Пилинг снижает риск рецидива ЭМФ, при этом может уменьшаться светочувствительность макулы из‑за феномена диссоциации слоя нервных волокон (DONFL – Dissociated Optic Nerve Fiber Layer).
Цель. Определить влияние пилинга ВПМ на долгосрочные функциональные исходы витрэктомии у пациентов с идиопатическим ЭМФ и выявить морфологические предикторы результата.
Материал и методы. В ретроспективное когортное исследование включили 96 пациентов (96 глаз) с идиопатическим ЭМФ, оперированных в 2018–2019 гг. Всем выполняли 25G витрэктомию с индукцией задней отслойки стекловидного тела, удалением эпимакулярного фиброза, в одной группе проводили дополнительный круговой пилинг ВПМ после окрашивания brilliant blue dual (n = 48), во второй ограничивались удалением фиброза (n = 48). Наблюдение составило не менее 36 месяцев. Офтальмологическое обследование включало максимально корригированную остроту зрения (МКОЗ), центральную толщину сетчатки, микроструктурные особенности по спектральной оптической когерентной томографии (ОКТ) и среднюю светочувствительность макулы по данным микропериметрии. Стадирование ЭМФ осуществляли по классификации Govetto [3], учитывали наличие эктопичного внутреннего фовеолярного слоя (EIFL – Ectopic Inner Foveal Layer), дефектов эллипсоидной зоны (EZ), гиперрефлективных фокусов и расслоения слоя нервных волокон. Основные конечные точки – МКОЗ и средняя светочувствительность макулы через 36 месяцев, вторичные – частота рецидива ЭМФ. Для статистического анализа использовали t‑тест, либо критерий Манна–Уитни, точный критерий Фишера и корреляции Пирсона, либо Спирмена (p<0,05).
Результаты. Группы не отличались по возрасту, исходной МКОЗ, центральной толщине сетчатки и стадии ЭМФ, однако в группе пилинга чаще встречались гиперрефлективные фокусы (43,8 % против 20,8 %) и дефекты EZ (39,6 % против 10,4 %). Через 36 месяцев обе группы показали значительное улучшение по сравнению с исходным уровнем, однако МКОЗ была выше в группе без пилинга (0,56±0,20 против 0,45±0,20, p = 0,031), а средняя светочувствительность составила 28,0±0,97 дБ против 26,4±0,19 дБ (p = 0,002). Рецидив ЭМФ возник у 14,6 % пациентов без пилинга и у 4,2 % пациентов с пилингом (p<0,05). Исходная МКОЗ положительно коррелировала с конечной МКОЗ (r = 0,769) и светочувствительностью (r = 0,402), наличие дефекта EZ ассоциировалось с худшей МКОЗ (r = –0,223) и светочувствительностью (r = –0,372), пилинг ВПМ был связан с более низкой МКОЗ (r = –0,338) и светочувствительностью (r = –0,883).
Заключение. Отказ от пилинга ВПМ при хирургии идиопатического ЭМФ обеспечил лучшие отдалённые функциональные показатели (МКОЗ и светочувствительность), но сопровождался более высокой частотой рецидивов. Предикторами исхода оказались исходная острота зрения, стадия ЭМФ, сохранность эллипсоидной зоны, наличие EIFL и гиперрефлективных фокусов. Решение о пилинге ВПМ следует принимать индивидуально, учитывая морфологический статус макулы и риск рецидива.
Ключевые слова: эпимакулярный фиброз, внутренняя пограничная мембрана, витрэктомия, микропериметрия, эллипсоидная зона, гиперрефлективные фокусы.
Список литературы
1. Павловский О.А., Файзрахманов Р.Р., Егорова Н.С., Пьянкова М.А. Морфофункциональные результаты хирургического лечения эпиретинального фиброза: сравнительный анализ. Отражение. 2023;16(2). https://doi.org/10.25276/2686-6986-2023-2-49-53.
2. Huang Q., Chen H., Zhang M., et al. With or without internal limiting membrane peeling during idiopathic epiretinal membrane surgery? A meta‑analysis. PLoS One. 2021;16(1):e0245459. doi:10.1371/journal.pone.0245459.
3. Ducloyer J.B., Eude Y., Rachwani‑Anil R., et al. Active ILM peeling versus no active peeling during epiretinal membrane surgery: a randomised clinical trial (PEELING). Br J Ophthalmol. 2024;109(1):119–125. doi:10.1136/bjo‑2023‑324990.
4. Govetto A., Lalane R.A., Sarraf D., Figueroa M.S., Hubschman J.P. Insights into epiretinal membranes: presence of ectopic inner foveal layers and a new optical coherence tomography staging scheme. Am J Ophthalmol. 2017;175:99–113. doi:10.1016/j.ajo.2016.12.006.
5. Богданова В.А., Файзрахманов Р.Р., Павловский О.А., Босов Э.Д. Современные подходы к лечению идиопатического эпиретинального фиброза. Клиническая офтальмология. 2024;24(3):133-137. doi: 10.32364/2311-7729-2024-24-3-6.
6. Tuifua T.S., Grewal D.S., Schmitt A.J., et al. Longitudinal ellipsoid zone and outer retinal integrity dynamics after epiretinal membrane surgery. Retina. 2022;42(2):265–273. doi:10.1097/IAE.0000000000003306.
7. Nam S.W., Byun Z., Ham D‑I., Kong M. Microperimetric evaluation for different methods of epiretinal membrane surgery. BMC Ophthalmol. 2023;23(1):295. doi:10.1186/s12886‑023‑03056‑3.
8. Matoba R., Morizane Y. Epiretinal membrane: an overview and update. Jpn J Ophthalmol. 2024;68(6):603–613. doi:10.1007/s10384‑024‑01127‑6.
9. Юсеф Ю.Н., Петрачков Д.В. Интраоперационная оптическая когерентная томография в витреоретинальной хирургии. Вестник офтальмологии. 2023;139(5):113‑120. https://doi.org/10.17116/oftalma2023139051113.
