Профилактика и лечение энтеральной недостаточности как причины прогрессирования огнестрельного перитонита

Левчук А.Л.

Обоснование: огнестрельный перитонит, возникающий непосредственно в момент ранения, существенным образом отличается от перитонитов другой этиологии по особенностям механизма его развития. Ускоренная динамика течения различных фаз воспаления брюшины и ранняя манифестация синдрома энтеральной недостаточности - являются ключевыми моментами прогрессирования распространенного перитонита после огнестрельной травмы.

Цель: изучить литературные данные и провести сравнительный анализ используемых в настоящее время методов купирования синдрома энтеральной недостаточности, что позволит улучшить результаты лечения пациентов с огнестрельными ранениями органов брюшной полости.

Результат: выполнен анализ статей, обзоров, исследований в современной научной медицинской литературе по проблеме прогрессирующего течения огнестрельного перитонита с определением ведущих звеньев его патогенеза и тяжелого течения травматической болезни, дебютом которой является «феномен взаимного отягощения» на фоне массивной первичной альтерации органов и тканей, травматического эндотоксикоза и дезадаптационного синдрома. В дальнейшем при манифестации травматической болезни происходит смена ее «ведущего звена патогенеза» с возникновением синдрома энтеральной недостаточности, на фоне пареза кишечника, которая неминуемо приводит к транслокации бактерий и токсинов в брюшную полость и системный кровоток. Это становится основополагающим источником эндогенной интоксикации, замыкая «порочный круг» в патогенезе формирования абдоминального сепсиса. При оказании хирургической и реанимационной помощи при огнестрельном перитоните основой лечения энтеральной недостаточности становится интраоперационное назоинтестинальное дренирование тонкой кишки с последующим проведением энтеросорбции и антибактериальной терапии. Однако, эта методика подвергается критике в зарубежной литературе, указывая на опасность ее применения и отказ от ее использования при распространенном перитоните.

Заключение: проанализировав имеющиеся данные, опубликованные за последние годы и в период предыдущих терактов и локальных вооруженных конфликтов, несмотря на столь серьезные разночтения между отечественными и зарубежными авторами по вопросу назоинтестинальной интубации тонкой кишки при перитоните и синдроме энтеральной недостаточности, мы полагаем, что полный и категоричный отказ от этой методики при огнестрельных ранениях живота, является преждевременным и недопустимым.

1. Переходов С.Н., Левчук А.Л., Ханевич М. Д., Осипов И.С., Зубрицкий В. Ф. Особенности ранений современным огнестрельным оружием // Медицинский вестник МВД. – 2024. – №5. – С.2-8.

2. Курицин А.Н., Ревской А.К. Огнестрельный перитонит. – М.: Медицина, 2007. – С.33-89.

3. Левчук А.Л., Игнатьев Т.И., Виноградов А.В. Распространенный перитонит при проникающих огнестрельных ранениях живота с повреждением внутренних органов // Вестник НМХЦ им. Н.И. Пирогова. – 2025. – №20(1). – С.74-79.

4. Алисов П.Г., Самохвалов И.М. Огнестрельные ранения живота. Особенности, диагностика и лечение в современных условиях. – СПб.: Синтез Бук, 2018. – 320 с.

5. Jeffery SL. The Management of Combat Wounds: The British Military Experience. Adv Wound Care (New Rochelle). 2016; 5(10): 464-473.

6. Белый В.Я., Русин В.И., Фомин П.Д., Жовтоножко А.Н. Очерки хирургии перитонита. М.: Карпаты, 2018. – С.40-72.

7. Livingston DH, Lavery RF, Lopreiato MC, Lavery DF, Passannante MR. Unrelenting violence: an analysis of 6,322 gunshot wound patients at a Level I trauma center. J Trauma Acute Care Surg. 2014; 76(1): 2-9.

8. Нечаев Э.А., Курыгин А.А., Ханевич М.Д. Дренирование тонкой кишки при перитоните и кишечной непроходимости. СПб.,1993. – С.98-100.

9. Waibel BH, Rotondo MM. Damage control surgery: it’s evolution over the last 20 years. Rev Col Bras Cir. 2012; 39(4): 314-321.

10. Майстренко Н.А., Сазонов А.А. Огнестрельный перитонит: особенности течения и лечебной тактики // Корп. здоровье и пром. медицина. – 2024. – Т.1. – №1. – С.20-30.

11. Clements TW, Tolonen M, Kirkpatrick AW, et al. Secondary Peritonitis and Intra-Abdominal Sepsis: An Increasingly Global Disease in Search of Better Systemic Therapies. Scand. J. Surg. 2021; 110(2): 139-149.

12. Зубрицкий В.Ф., Переходов С.Н., Левчук А.Л., Гардашов Н.Т., Забелин М.В. Военно-полевая хирургия и концепция травматической болезни в условиях современных боевых действий и войны технологий // Медицинский вестник МВД. – 2025. – №1. – С.58-64.

13. Björck M, Kirkpatrick AW, Cheatham M, et al. Amended Classification of the Open Abdomen. Scandinavian Journal of Surgery. 2016; 105(1): 5-10.

14. Зубарев П.Н. Современная огнестрельная рана и принцип ее лечения // Пропедевтика хирургии, 2007. – С.214-238.

15. Военно-полевая хирургия. Учебник / Под ред. Е.К.Гуманенко. – СПб: Геотар-Медиа, 2022. – 451 с.

16. Alvarez РS, Betancourta AS, Fernаndez LG. Negative pressure wound therapy with instillation in the septic open abdomen utilizing a modified negative pressure therapy System. Annals of Medicine and Surgery. 2018; 10: 54-62.

17. Демко А.Е., Шляпников С.А., Батыршин И.М. и др. Применение тактики «damage control» в лечении пациентов с распространенным перитонитом и септическим шоком // Вестник хирургии имени И.И. Грекова. – 2021. –№180(6). – С.74-79.

18. Carlson GL, Patrick H, Amin AI, et al. Management of the open abdomen: a national study of clinical outcome and safety of negative pressure wound therapy. Ann. Surg. 2013; 257(6): 1154-1159.

19. Жариков А.Н., Лубянский В.Г., Алиев А.Р. Оценка и хирургическая коррекция внутрибрюшной гипертензии у больных с послеоперационным перитонитом // Клиническая и Экспериментальная хирургия. – 2022. – Т.10. – №1. – С.98-107.

20. Линёв К.А., Торба А.В. Тактика хирургического лечения огнестрельных ранений живота // Клиническая медицина. – 2016. – №24(1). – С.93-98.

21. Эрметов А.Т., Исхаков Б.Р., Саидметов Ш.М., Исхаков Н. Б. Огнестрельное ранение живота с множественными повреждениями полых органов // Вестник экстренной медицины. – 2017. – №1. – С.58-61.

22. Ерюхин И.А., Алисов П.Г. Огнестрельные и взрывные повреждения живота. Вопросы механогенеза, диагностической и лечебной тактики по опыту оказания хирургической помощи раненым во время войны в Афганистане // Вестник хирургии им. Грекова. – 1998. – №5. – С.53-61.

23. Лубянский В.Г., Жариков А.Н. Коррекция синдрома энтеральной недостаточности у больных с послеоперационным распространенным перитонитом // Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова. – 2010. – Т.5. – №3. – С.106-110.

24. Гончар-Зайкин А.П. Патогенетическое обоснование хирургического лечения эндотоксикоза при прогрессирующем огнестрельном перитоните. Автореф. дисс. ... канд. мед. наук. – Оренбург, 2005.

25. Корымасов Е.А., Иванов С.А., Кенарская М.В. Алгоритм диагностики и лечения синдрома энтеральной недостаточности при перитоните. // Вестник хирургии имени И.И. Грекова. – 2021. – №180(2). – С.28-36.

26. Синенченко Г.И., Тулупов А.Н., Перегудов С.И. Интестинальная декомпрессия при перитоните: за и против. Перитонит от А до Я, 2016. – С.411-413.

27. Catena F, Di Saverio S, Kelly MD, et al. Bologna Guidelines for Diagnosis and Management of Adhesive Small Bowel Obstruction (ASBO): 2010 Evidence-Based Guidelines of the World Society of Emergency Surgery. World J Emerg Surg. 2011; 6: 5-11.

28. Гельфанд Б.Р., Проценко Д.Н., Подачин П.В. и др. Синдром интраабдоминальной гипертензии: состояние проблемы // Неотложная медицина. – 2010. – №3. – С.36-43.

29. Fazel MZ, Jamieson RW, Watson CJ. Long-term follow-up of the use of the Jones’ intestinal tube in adhesive small bowel obstruction. Annals of the Royal College of Surgeons of England. 91(1): 50-54.

30. Meissner K. Effectiveness of intestinal tube splinting: a prospective observational study. Dig Surg. 2000; 17(1): 49-56.

31. Саидмуратов А.С. Энтеральная недостаточность и ее коррекция при перитоните. Автореф. дисс. ... канд. мед. наук. – Душанбе, 2009.

32. Ge D. The Safety of Negative-Pressure Wound Therapy on Surgical Wounds: An Updated Meta-analysis of 17 Randomized Controlled Trials. Adv Skin Wound Care. 2018; 31(9): 421-428.

33. Sakakibara T, Harada A, Yaguchi T, et al. The indicator for surgery in adhesive small bowel obstruction patient managed with long tube. Hepatogastroenterology. 2007; 54(75): 787-790.

34. Черданцев Д.В., Первовва О.В., Трофимович Ю.Г. и др. Возможности повышения эффективности периоперационной санации брюшной полости при перитоните // Сибирское медицинское обозрение. – 2018. – №1. – С.20-26.

35. Aysan E, Demir M, Kinaci E, Basak F. Complications of intestinal milking: experimental model. ANZ J Surg. 2005; 75(5): 322-325.

36. Власов А.П., Маланичев М.Ю., Погосян Д.А., Болушев П.А. и др. Возможности прогнозирования энтеральной недостаточности при перитоните // Московский хир. журнал. – 2018. – №3. – С.6-10.

37. Лаберко Л.А., Кузнецов Н.А., Аронов Л.С. и др. Коррекция проявлений синдрома энтеральной недостаточности при распространенном перитоните // Хирургия. – 2004. – №9. – С.25-28.

38. Таламин Л.А. Диагностика и лечение синдрома кишечной недостаточности при распространенном перитоните. Автореф. дисс. ... канд. мед. наук. – Казань. 2007.

39. Костюченко К.В., Рыбачков В.В., Колобанов А.А., Храбров Д.Н. Стратегические аспекты хирургического лечения распространенного перитонита // Биохимия и медицина. – 2005. – С.38-43.

40. Хрупкин В.И., Алексеев С.А. Синдром энтеральной недостаточности у больных с распространенным перитонитом: оценка степени тяжести и исхода процесса // Вестник хирургии им. И.И.Грекова. – 2004. – Т.163. – №2. – С.46- 49.

41. Горский В.А., Воленко А.В., Кривихин Д.В., Череватенко А.М., Армашов В.П. Технические особенности назоинтестинальной декомпрессии при перитоните // Практическая медицина. – 2017. – Т.107. – №6. – С.27-31.

42. Земляной В.П., Сигуа Б.В., Вовк А.В., Курков А.А., Игнатенко В.А. Зонд Эббота – Миллера. Ставить или нет? // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. – 2017. – Т.176. – №4. – С.100-103.

43. Власов А.П., Тимошкин С.П., Абрамова С.В. и др. Показатели эндогенной интоксикации – критерии энтеральной недостаточности при остром перитоните // Фундамент. исследования. – 2014. – Т.10. – №6. – С. 1066-1070.

44. Papavramidis TS, Marinis AD, Pliakos I, Kesisoglou I, Papavramidou N. Abdominal compartment syndrome – Intra-abdominal hypertension: Defining, diagnosing, and managing. J Emerg Trauma Shock. 2011; 4(2): 279-291.

45. Савельев В.С., Гельфанд Б.Р., Филимонов М.И. Перитонит. – М.: Литерра, 2006. – 205 с.

46. Винокуров М.М., Гоголев Н.М., Савельев В.В. Огнестрельные ранения живота // Бюллетень ВСНЦ РАН. – 2005. – №3. – С.175-178.

47. Масляков В.В., Дадаев А.Я., Куликов С.А., Аллахяров Ч.А., Шихмагомедов М.А. Улучшение результатов лечения огнестрельных ранений живота гражданского населения, полученных в условиях локальных военизированных конфликтов // Вестник медицинского института «РЕАВИЗ». – 2020. – №2. – С.51-56.

48. Аюшинова Н.И., Свиридюк Н.В., Григорьев Е.Г. Этапное лечение огнестрельной политравмы // Политравма. – 2023. – №4. – С. 40-44.

49. Котив Б.Н., Самохвалов И.М., Чуприна А.П. и др. Указания по Военно-полевой хирургии. – М., 2020. – 488 с.

50. Тришкин Д.В. Тысяча дней специальной военной операции. Избранные вопросы медицинского обеспечения. – М.: ГВМУ, 2024. – 321 с.

51. Мидленко В.И., Белоногов Н.И., Мидленко О.В., Чарышкин А.Л. Сравнительная оценка способов декомпрессии кишечника при операциях по поводу распространенного перитонита в токсической фазе // Ульяновский медико-биологический журнал. – 2019. – №3. – С.74-80.

52. Сажин А.В., Ивахов Г.Б., Теплых А.В., Калинина А.А. Вакуум-ассистированная лапаростомия в комплексном лечении распространенного перитонита // Московский хирургический журнал. – 2020. – №4. – С.65-74.

53. Сазонов А.А., Ромащенко П.Н., Макаров И.А., Алиев Р.К., Майстренко Н.А. Дифференциальный подход к вакуум-ассистированной лапаростомии при огнестрельных ранениях живота // Вестник хирургии им. И.И.Грекова. – 2023. – Т.186. – №6. – С.11-18.

54. Хаджибаев А.М., Мадиев Р.З., Хамшилов А.С. Дифференцированный подход к использованию назоэнтеральной интубации при острой кишечной непроходимости и перитоните // Вестник экстренной медицины. – 2015. – №2. – С.54-59.

55. Мазурок В.А., Головкин А.С., Горелов И.И. Интестинальная оксигенотерапия критических состояний // Общая реаниматология. – 2017. – №6. – С.74-91.

56. Мендель Н.А., Волостников Е.В., Плотников Ю.В., Шейко В.Д., Шмидт Я. Эффективна ли интубация кишечника при острой кишечной непроходимости? Старые догмы и эволюция взглядов // Вестник хирургии им. И.И.Грекова. – 2013. – №4. – С.100-104. [

57. Белый В.Я., Заруцкий Я.Л., Жовтоножко А.И., Асланян С.А. Очерки хирургии боевой травмы живота. МП-Леся, 2016. – 212 с.