Топографо-анатомические аспекты хирургического лечения осложнённых форм местнораспространённого рака грудного отдела пищевода

Садовская К.В.¹, Шостка К.Г.², Тер-Ованесов М.Д.³, Кузнецов И.М.², Кучеренко А.Д.², Сигуа Б.В.¹

Обоснование. Одним из распространённых онкологических заболеваний является рак пищевода, занимая девятое место в структуре онкологической заболеваемости. Ввиду топографо­анатомических особенностей пищевода, таких как: анатомическое взаимоотношение с жизненно важными органами, быстрое лимфогенное метастазирование, более чем в 50% случаях заболевание диагностируется на III–IV стадиях. Хирургия пищевода и без того является одной из самых сложных, а при наличии местного распространения и, как следствие, изменения топографической анатомии средостения является непростой задачей даже для очень опытных онкологов высокоспециализированных центров.

Предпочтительным методом лечения является неоадъювантная (или периоперационная) терапия с последующей эзофагэктомией, при которой 5-летняя выживаемость составляет 40–50%.

Низкая чувствительность рака пищевода к существующей консервативной терапии делает хирургическое вмешательство основным методом лечения больных данным заболеванием. Хирургическое лечение злокачественных опухолей пищевода нельзя назвать стандартизированным, поскольку многие технические детали могут отличаться у разных хирургов, центров и стран. Вероятность недостоверной оценки распространенности опухолевого процесса возрастает при осложненном раке пищевода. Так, существенно затрудняет интраоперационную диагностику параканкрозное воспаление с вовлечением смежных анатомических структур, что приводит либо к необоснованному выполнению комбинированных операций, либо к неоправданному сокращению объема операции до паллиативного.

Цель: изучить топографо­анатомические особенности у больных осложнённым местнораспространённым раком пищевода с целью повышения достоверности данных интраоперационной ревизии и, как следствие, увеличение выполнения радикальных операций и снижение количества паллиативных (R-1, R-2) резекций.

Методы. Исследование носило ретро­проспективный характер и включало 343 пациента, проходивших лечение в Ленинградском областном онкологическом диспансере по поводу внутригрудного рака пищевода в период с 2005 по 2013 годы. Выделена группа больных осложнённым местнораспространённым раком пищевода (ОМРРП) 140 пациентов (40,8%), из них 82 пациентам (58,6%) выполнены комбинированные операции. В качестве контрольной группы в исследование включены пациенты, перенесшие стандартные резекции пищевода (133 наблюдения).

Результаты: непосредственные результаты операций: осложнения (хирургические и нехирургические) достоверно не различались в обеих группах, однако послеоперационная летальность у больных ОМРРП, перенесших комбинированные операции, достоверно выше, составляя 13,4%, против 9,7% у пациентов после стандартных резекций пищевода (р > 0,05).

Заключение. Учитывая непосредственные и отдалённые результаты лечения пациентов с осложнённой формой местнораспространённого рака грудного отдела пищевода, данная группа больных должна рассматриваться для проведения радикального хирургического лечения. Необходимо учитывать топографо­анатомические особенности ОМРРП, применяя специальные технические приёмы в ходе интраоперационной ревизии с целью выполнения радикальных R0–резекций, снижению количества паллиативных (R-1, R-2) резекций и эксплоративных торакотомий.

1. World Health Organization, International Agency for Research on Cancer. GLOBOCAN 2022: Estimated Cancer Incidence, Mortality and Prevalence Worldwide in 2022. http://globocan.iarc.fr.

2. Каприн А.Д., Старинский В.В., Шахзадова А.О. Состояние онкологической помощи населению России в 2023 году. – Москва: МНИОИ им. П.А. Герцена − филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России, 2024. − илл. – 262 с.

3. Kikuchi H, Takeuchi H. Ann. Future Perspectives of Surgery for Esophageal Cancer. Thorac Cardiovasc Surg. 2018; 24(5): 219-222. doi: 10.5761/atcs.ed.18-00126.

4. De Groot EM, van der Horst S, Kingma BF, et al. Robot-assisted minimally invasive thoracolaparoscopic esophagectomy versus open esophagectomy: long-term follow-up of a randomized clinical trial. Dis Esophagus 2020; 33.

5. Shapiro J, van Lanschot JJB, Hulshof MCCM, et al. Neoadjuvant chemoradiotherapy plus surgery versus surgery alone for oesophageal or junctional cancer (CROSS): long-term results of a randomised controlled trial. Lancet Oncol. 2015; 16: 1090-8.

6. Akagawa S, Hosogi H, Yoshimura F, Kawada H, Kanaya S. Mesenteric excision for esophageal cancer surgery: based on the concept of mesotracheoesophagus. Int Cancer Conf J. 2018; 7(4): 117-20. doi: 10.1007/s13691-018-0329-y.

7. Хоробрых Т.В., Дадыкин С.С., Мищенко Н.П. и др. Ориентиры топографо­анатомической навигации при торакоскопической экстирпации пищевода // Клиническая и экспериментальная хирургия. – 2022. – №1(35).

8. Марийко В.А., Кузнецов П.В. Современные тенденции видеоторакоскопической хирургии рака пищевода (обзор литературы) // ВНМТ. – 2016. – №3.

9. Дроздов Е.С., Топольницкий Е.Б., Кошель А.П. Рак пищевода: учебное пособие. – Томск: Изд-во СибГМУ, 2021 – 88 с.

10. Бисенков Л.Н. Торакальная хирургия: Руководство для врачей. – СПб.: Элби­СПб, 2004. – 928 с.: ил.

11. Sheraz RM, Caroline G, Alain D, et al. Significance of Microscopically Incomplete Resection Margin After Esophagectomy for Esophageal Cancer. FREGAT Working Group-FRENCH-AFC Collaborators. Ann Surg. 2016; 263(4): 712-8. doi: 10.1097/SLA.0000000000001325.

12. Давыдов М.И., Стилиди И.С. Рак пищевода. – 3-е изд., испр. и доп. – М.: РОНЦ, Практическая медицина, 2007. – 392 с.