Авторы
Левчук А.Л., Гринь Н.А.
ФГБУ «Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И. Пирогова», Москва
Аннотация
В современных вооруженных конфликтах различные осложнения встречаются у 78,6% раненных в живот. С первых минут после огнестрельного ранения начинается развитие одного из самых грозных синдромов перитонита – энтеральной недостаточности, которая проявляется спонтанным и, зачастую, бессимптомным возникновением острых перфоративных язв в различных отделах тонкой кишки. Актуальность данной проблемы связана с достоверным увеличением частоты их возникновения и малоизученными психофизиологическими причинами их образования.
Цель: Изучить частоту развития, предрасполагающих факторов, морфологической картины перфоративных острых язв тонкой кишки, возникающих в послеоперационном периоде после оперативных вмешательств на органах брюшной полости и малого таза по поводу огнестрельных ранений.
Материалы и методы. Проведен ретроспективный анализ лечения 264 пациентов с абдоминальной огнестрельной травмой. Из них у 27 (10,2%) пострадавших на этапе оказания специализированной медицинской помощи были диагностированы острые перфорации в виде «пробойника» в различных отделах тонкой кишки на фоне распространенного перитонита. Наиболее оптимальным методом диагностики этого осложнения явилась мультиспиральная КТ с контрастированием. Эндоскопические исследования (ФГДС, ФКС, двухбаллонная и капсульная энтероскопия) выполнены 19,4% пациентов, у которых диагностированы проявления ишемического и эрозивно – язвенного энтерита. Временной диапазон возникновения перфораций острых язв тонкой кишки составил от 2 до 26 суток. Все раненные были оперированы в экстренном порядке по поводу данного осложнения.
Результаты. При выполнении релапаротомий у 24,7% раненных были выявлены как очаги ишемии и некроза тонкой кишки, так и перфоративные отверстия размерами 0,1–0,3 см. Морфологические исследования подтвердили резкое нарушение микроциркуляции в зонах образования острых перфоративных язв. Для оценки общего состояния исследуемых с распространенным огнестрельным перитонитом использовали Мангеймский индекс с оценкой функциональной органо – системной дисфункции по шкале SOFA. Выявленные у 72,4% пострадавших выраженные изменения гемостаза привели к значительному угнетению регионарного кровотока, нарушению регенерации и биологической герметичности тонкой кишки. К группе риска развития этого грозного осложнения относятся пострадавшие с множественной и сочетанной абдоминальной огнестрельной травмой, длительным назоинтестинальным дренированием, продолжительной ИВЛ, нуждающиеся в частых санационных программированных релапаротомиях. Развитие абдоминального сепсиса и полиорганной недостаточности в исследуемой группе составило 64,3%, летальность – 3,7%. Основные лечебные мероприятия этой категории раненных проводились в отделение реанимации и интенсивной терапии с использованием методов экстракорпоральной детоксикации, направленных на ликвидацию циркуляторной гипоксии, эндогенной микробной интоксикации и пареза кишечника.
Заключение. Возникновение острых перфораций язв тонкой кишки, в послеоперационном периоде у раненных с огнестрельными ранениями живота, является кране неблагополучным осложнением, свидетельствующим о декомпенсации процесса энтеральной недостаточности, являющейся интегральным показателем прогрессирования распространенного огнестрельного перитонита и формирования тонкокишечных свищей.
Ключевые слова: огнестрельная абдоминальная травма, острые перфоративные язвы тонкой кишки, огнестрельный перитонит, синдром энтеральной недостаточности, алгоритм диагностики, хирургическое лечение.
Список литературы
1. Левчук А.Л., Игнатьев Т.И., Виноградов А.В. Распространенный перитонит при проникающих огнестрельных ранениях живота с повреждением внутренних органов // Вестник НМХЦ им. Н.И. Пирогова. – 2025. – Т.20. – №1. – С.74-79.
2. Переходов С.Н., Зубрицкий В.Ф., Левчук А.Л., Гардашов Н.Т., Ковалёв А.С. Место энтеральной недостаточности в патогенезе абдоминального сепсиса при огнестрельной травме живота: современное состояние проблемы // Медицинский вестник МВД. – 2025. – №3. – С.13-18.
3. Земляной В.П., Сингаевенский А.Б., Несвит Е.М. и др. Особенности клинической картины и возможности диагностики острых перфоративных язв тонкой кишки послеоперационного периода // Вестник НМХЦ им. Н.И. Пирогова. – 2019. – Т.14. – №3. – С.43-46.
4. Гольбрайх В.А., Маскин С.С., Бобырин А.В. и др. Острые перформативные язвы тонкой кишки у больных с распространенным гнойным перитонитом // Вестник экспериментальной и клинической хирургии. – 2012. – №5. – C.51-53.
5. Bensignor T, Lefevre J, Creavin B, et al. Postoperative peritonitis after digestive tract surgery: surgical management and risk factors for morbidity and mortalily, a cohort of 191 patienty. World J. Surg. 2018; 42: 3589-3598.
6. Жариков А.Н., Лубенский В.Г., Кантеева Ю.Л. и др. Влияние нарушений регионарной гемодинамики и микроциркуляции кишечной стенки на возникновение острых перфораций тонкой кишки // Вестник экспериментальной и клинической хирургии. – 2015. – Т.8. – №5. – C.34-44.
7. Несвит Е.М. Особенности клинического течения острых перфоративных язв тонкой кишки послеоперационного периода: Автореферат дисс… канд. мед. наук; 2022.
8. Левчук А.Л., Абдуллаев А.Э. Внутрибрюшная гипертензия – интегральный показатель прогрессирования перитонита с развитием абдоминального компартмент-синдрома // Вестник НМХЦ им. Н.И. Пирогова. – 2025. – Т.20. – №3. – С.74-82.
9. Cheatham ML. Abdominal compartment syndrome: pathophysiology and definitions. Scand. J. Trauma Resusc. Emerg. Med. 2009; 17: 10-14.
